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躁うつ病(双極性障害)の治療方法

再発率が高い双極性障害

双極性障害の治療の基本は、薬物療法と精神療法が主です。しかし、それだけでは十分ではないので、認知療法、通電療法、天然物質、代替療法などいろいろな治療方法を併用したり、さらには患者自身の生活習慣の改善も含めて、総合的に進めていきます。単極性うつ病の場合、普通1〜2年で治療が終わりますが、双極性障害は一般的に長期化しやすい傾向にあります。それは、再発率が高いため、症状が治まっても再発を予防するために薬を飲み続ける必要があるからです。患者さんによっては、症状が治まると自己判断ですぐに薬をやめてしまったり、治療中に副作用があることから薬を飲むことを勝手に途中でやめてしまって、そのため再発のリスクが高くなり、治療期間が延びる理由にもなっています。

薬物療法で重要なポイントといえば、単極性うつ病と双極性のうつ状態の治療方法が違うことです。同じうつという症状でも、中心的に用いる薬が異なるのです。単極性のうつ病では抗うつ薬が中心で、SSRI、SNRIなどの薬が使われますが、双極性のうつ状態では気分安定薬が中心に使われ、主にリチウムやバルプロ酸、ラモトリギンの薬が使用されます。双極性のうつ状態に、安易に抗うつ薬を使うと、さらに症状が難しくなってしまうことがあります。

双極性障害に使われる気分安定薬は、躁状態にもうつ状態にも効く薬です。一見、躁とうつは正反対の症状なので、薬も正反対の作用のものを用いるものと思われがちですが、双極性障害は気分が大きく上下に乱れた状態ですので、気分を安定させればよいわけです。躁の状態にもうつの状態にも効くのが、気分安定薬です。気分安定薬は特効薬とは言えませんが、現在、双極性障害の治療と再発予防において効果が認められた第一選択の薬です。したがって、単極性うつ病に使われている抗うつ薬は、基本的には用いません。抗うつ薬を双極性障害のうつ状態に使うと、躁転を起こす可能性があるからです。ただし、状況によっては、気分安定薬と併用して抗うつ薬を用いることはあります。

双極性障害は単極性うつ病と比べると、再発率が高いことは既にのべましたが、その再発予防をするためにも、効果のあった気分安定薬をそのまま継続して使うことが肝要です。一般的に、症状が落ち着いてから3〜5年程度(場合によっては一生)は薬を飲み続けることが必要です。薬をやめるときでも、血液中の濃度を確認しながら、量を少しずつ減らしていきます。急激にやめると、再発の恐れがあります。気分安定薬と抗不安薬は似ているようで違います。安定剤といわれているデパスやソラナックスは抗不安薬(マイナートランキライザー)のことで、気分安定薬とは作用においても全くちがうので混同しないことです。

治療の手順

では、実際に行われている双極性障害の薬物による治療手順を追ってみたいと思います。初めに「うつ状態」の治療手順ですが、双極性のうつ状態と診断されたら、まず最初に@気分安定薬のリチウムを処方します。それで効果が見られない場合は、A-a・リチウムを増量するか、A-b・別の気分安定薬に変更するか、A-c・抗うつ薬を追加するか、を検討します。この方法でも十分な効果が得られない場合は、B難治性のうつ病の治療として特殊な薬を追加していくか、の方法を検討します。

次に「躁状態」の治療手順です。双極性の躁状態と診断されたら、@うつ状態と同様に最初に気分安定薬のリチウムを用います。(ただし、躁状態の問題行動が激しく、すぐにでも症状を抑えなければならない場合は、抗精神病薬を追加して用います)。リチウムの効果が得られない場合は、次のAかBの2つの治療手順を検討していきます。まずAの治療手順として、@別の気分安定薬を追加します。それでも十分な効果が得られない場合は、Aさらに別の気分安定薬に変えるか検討します。Aの別の気分安定薬に変えても効果が見られない場合は、B抗精神病薬を追加する治療法を検討します。

気分安定薬の作用と種類

気分安定薬の作用には、いくつかの仮説がありますが、現在注目されているのは「神経保護」と「神経新生促進」の2つです。神経保護作用というのは、リチウムには、毒性や虚血性、低カリウムや成長因子欠乏などによって傷ついた脳の細胞を保護する働きがあるほか、細胞死(アポトーシス)を抑制する働きがあって、神経を保護してくれる作用をいいます。次に、神経新生促進作用というのは、リチウムには脳内の記憶や感情をコントロールする海馬という領域で、新しい神経細胞をつくる働きを促進する作用があると言われています。

もともとリチウムイオンを含んだ水には、気分を鎮静させる働きがあるとされてきました。気分安定薬は、その特性をいかして作られた薬です。双極性障害では、うつ状態のときも躁状態のときも、この気分安定薬を中心に使って治療するのが、標準的な治療法です。気分安定薬には、リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギンなどの種類がありますが、最も多く使われている薬がリチウムです。リチウムは、主に爽快さを伴う躁状態のときや、中程度までのうつ状態の時によく使われます。バルプロ酸は、不快さを伴う躁のときによく用いられます。また、重症なうつの場合には、抗うつ薬や抗精神病薬を追加して使うなど、症状によって薬を選択して使います。不眠を訴えたり、不眠状態にある場合には、睡眠薬など、症状を抑える薬も必要に応じて処方されます。

双極性障害に使われる薬一覧

気分安定薬

1. リチウム(商品名:リーマスなど)
2. バルプロ酸(商品名:デパケン、バレリンなど)
3. カルバマゼピン(商品名:テグレトール、テレスミンなど)
4. ラモトリギン(商品名:ラミクタールなど)

抗うつ薬

─SSRI─
1. パロキセチン(商品名:パキシルなど)
2. フルボキサミン(商品名:デプロメール、ルボックスなど)
3. セルトラリン(商品名:ジェイゾロフトなど)
─SNRI─
1. ミルナシプラン(商品名:トレドミンなど)
2. デュロキセチン(商品名:サインバルタなど)
─三環系
1.イミプラミン(商品名:トフラニール、イミドールなど)
─四環系─
1. マプロチリン(商品名:ルジオミールなど)
─NaSSA─
1、ミルタザピン(商品名:リフレックス

抗精神病薬

1. リスペリドン(商品名:リスバダールなど)
2. クエチアピン(商品名:セロクエルなど)
3. オランザピン(商品名:ジプレキサなど)
4. アピピプラゾール(商品名:エビリファイなど)

精神療法

薬物療法とともに、治療の柱となるのが精神療法です。精神療法は、フロイトの精神分析理論が基本になっていて、さまざまな療法が開発されました。その主なものとして「認知療法」「行動療法」「対人関係療法」「精神力動的精神療法」などがあります。精神療法とは「治療者と患者のやりとりの中で病状を改善する方法」と定義されています。この療法は、患者さんが主体的に自分の問題として気づくこことから始まります。医師が答えを出して、患者さんがそれを守るというものではありません。医師と患者さんがやりとりを重ねながら、患者さんが主体的に、日々の自分の認知や思考パターンをチェックし、自分自身をコントロールしていく姿勢がとても重要なことです。主な対象疾患としては、うつ病、摂食障害、睡眠障害、統合失調症、薬物依存症などがあり、それぞれに応じた精神治療が行われます。



認知療法

認知とは、物事の考え方、感じ方、捉え方です。人間の感情というのは、物事からいきなり生まれるものではなく、物事をどう捉えるか、それを認知してから感情が生まれてくるものです。では、認知を正しくコントロールするにはどうしたら良いのかというと、1つ目は「捉える」ことによって間違った思考に気づくこと、2つ目は、感情や行動に影響しないように「コントロール」すること、3つ目は適切な思考に「修正する」ことです。

認知療法は、最初はうつ病の治療と予防を目的に開発された治療法です。物事の捉え方や考え方が感情や情緒を左右するという理論に基づき、患者さん自身が物事の捉え方や考え方を見つめ直して、適正な認知反応を身につけ、自身をコントロールしていこうという方法です。精神療法の中でも、この認知療法と対人療法は、慢性化したものや重症化した例を除いたうつ病に対しては、薬と同じくらいの効果があることが証明されています。

この認知療法は、現在、双極性障害に対しては最も効果がある精神療法となっています。思考の偏りや誤りに気づくことによって、再発の予防にもなっています。まずは自分の思考パターンをチェックしてみる必要があります。陥りやすい思考パターンは、物事に出会ったとき「うつ状態のときは、自分を過小評価してしまう」思考で、もひとつは「躁状態のとき、自分を過大評価してしまう」思考のいずれかです。過小評価の場合は「どうせ私は、ダメなのよ」と考えてしまい、過大評価の場合は「私に出来ないことは何もない」と思ってしまう思考で、極端に偏ってしまう考えです。つまり、自分を評価するのに、0点か100点かのどちらかしかないのです。この誤った思考に自分で気づいたら、その考えを停止することです。そして、対象となっている物事から距離をおくことから始めます。

普通、陥りがちな思考パターンには、「絶対思考」、「視野狭窄」、「結論への飛躍」、「誤認」の4つが考えられます。

1.絶対思考=自分や他人に対して厳しく、曖昧さを許さない考えで、融通のきかない思考です。すべてにおいて、良いか悪いか、成功か失敗か、白か黒かをつけたがります。また何をするにしても、こうでなければならないという理想があって、その通りにいかなかった時は、自分も他人もすべて失敗者だと決めつけます。例えば、大学生であるHさんが、ある科目は一番良い成績のA評価を取るべきだと考えていたが、結果的にC評価だったとします。追試を受けることになり「自分は落ちこぼれ人間だ。もう大学に行く資格がない」と落ち込んだとします。このように偏った思考を修正するには、「Aを取るべきだ」から「Aを取りたい」の願望の思考に変えることです。100点取れなくても、50点でも70点でもいい、という考え方に修正できるからです。達成できなかったら、次の目標として頑張ればよいのです。目標が達成できなかったから、直ちに「落ちこぼれ」だとか「大学に行かない」というレッテルを短絡的に、また感情的に貼らないことです。

2.視野狭窄=自分の考えは正しい、間違っていないと思い込み、自分でも気づかないうちに心にフィルターをかけてしまっています。自分の考えに反するものはすべて排除し無視します。例えば、職場でいいアイディアが浮かんで提案し、自信満々だったとします。ところが、上司から「いい提案だが、次回に生かしたい」と言われ、彼のアイディアを採用しなかったとします。高揚していた彼は、「上司はぼくの足をひっぱろうとしている。わざと採用しなかったにちがいない」と疑心暗鬼に陥ります。この場合の修正方法は、マイナス思考ではなく、出来るだけ広い視野にたって受け止めるようにします。自分のアイディアは採用されなかったが、上司はそれなりに肯定し評価してくれ、親切に対応してくれたことを、冷静に点検してみることです。

3.結論への飛躍=事実を正しく理解せず、自分の推測や仮定だけで、いきなり結論を出してそれを一般化してしまう思考です。結論の飛躍というのは、うつのときは過剰にネガティブになり、躁のときは過剰にポジティブになることです。例えば、街で友達の姿を見かけたので、手を振って挨拶をしたところ、友達は不機嫌な顔をして足早に通り過ぎて行ってしまいました。「無視された。何か私のことで怒っている」と思って自分の推測だけで結論を出してはいけません。こんな場合の思考の修正は、「挨拶したのに無視された。怒っている」という仮定や推測に間違いがあるかもしれないという可能性を考えることです。友達の不機嫌な表情は、なにか他に原因があるかもしれない。早合点して結論を出す前に、いろいろな可能性を考え、すべてを自分の責任として受け取らないことです。

4.誤認=うつの時は、 ポジティブなことでも過小評価し、ネガティブなことでも過大評価しがちです。一方、躁の時はその反対のことが起きます。つまり、うつではマイナス面ばかりを、躁ではプラス面ばかりを見て物事を判断するために問題が起こるのです。例えば、会社で営業成績が良かったKさんは、社長から「すばらしい成果だ」と評価されたにも関わらず、このくらいのことは誰でも出来ると言って、ポジティブな出来事を過小評価しました。一方、Yさんはよく考えもせずに投資に手を出し、友人から忠告をされても「大丈夫、儲かる」と言って、聞く耳を持たなかったため、その結果大きな損失を出したが、大丈夫と言ってまた投資しようとします。ネガティブな出来事を、過大評価しようとしているのは誤認によるものです。
この思考の修正は、物事には必ずプラスとマイナスがあるということを理解することです。ポジティブなことでもネガティブなことでも、大事なポイントを見落としてはいないかを考えることです。また、他人から賞賛されたり忠告されたりしたとき、すぐにそれを否定せず、時間を置きながら相手の言葉を素直に受け入れ、感情的に考えることをやめることです。


認知療法で大事なことは、客観的に冷静に自分を見られるかどうかです。うつや躁に陥ってしまうときの偏った思考というのは、一言で言えば「心のクセ」です。なかなか自分では気づきにくいものですが、意識してできるだけ客観的に冷静に自分を見詰めようとする努力が求められます。これは、ただ頭の中で考えているだけでは、なかなか成果が上がりません。実際にノートに具体的な出来事や物事の内容を書き出してみることです。一例ですが、@日付(出来事や物事が起きた日付)、A状況(出来事や物事の内容を書く)、B感情(状況についての感情を素直に書く)、C最初に考えたこと(状況に対して自分はどう思ったかを書く)、D合理的な考え方(状況に対し、自分を客観的に冷静に見つめて、偏った考えを修正した上で合理的な考えを書く)、E結果(合理的な考えに沿って行った行動や感情を書く)などを記録することよって、チェックしていきます。認知や思考の偏りは自覚しにくく、特に躁の状態の時は自分では気づけないものです。できれば、家族や周囲の人に支援を頼み、チェックしてもらうといいでしょう。

行動療法的家族指導(BFM)

不安や恐怖、強迫症状など、問題となっている行動を分析して、行動のきっかけになっている条件付けを強化または消去することによって、行動の適正化をはかっていくことが、再発を予防する重要なポイントとなります。双極性障害の再発は、配偶者や親、家族が患者さんに批判的だったり、敵対的だったり、感情的に関わり合い過ぎていたりすることが、再発の引き金になっている場合があります。このような家族の患者さんに対する反応を、ネガティブな表出感情(EE)といいます。また患者さんも、家族に対して批判的だったり、不満そうに振る舞うことがありますが、このように家族の間で罵り合っているような悪循環が症状を悪化させ、再発につながる可能性があります。

複数の研究報告によると、双極性障害の場合、感情表出(EE)の激しい家族の中にいる方が、再発率が高いことが分かっています。正当な理由のない怒りや苛立ちを抑えたり、認知行動療的技法や呼吸法などを使って、気を鎮める方法を身につけた方が、再発防止への効果が期待できます。一般に、家族の患者さんに対する感情の表出は、患者さんが家族に対して、故意に苛立たしく挑発的な態度をとっている、という誤解を家族側がもっているということです。悪いのは患者さん本人であって、家族にとっては患者さんは病気だとは思っていません。

しかし、誤解だからといって、患者さんは自分の行動に対して責任がないということにはなりません。家族は、当然ながら患者さんの問題行動は病気による症状であることを理解する努力は必要ですが、同時に患者さんも病気に甘えるのではなく、どれが病気による行動なのか、どれがそうではないかを見極めようとする努力が必要です。患者さんにこの区別がつけば、ある程度意識的に家族間の感情表出はコントロールできるようになります。

そこで大事なことは、患者さんと家族の間で共通認識をもつということです。双極性障害の治療では、とりわけ家族や身近な人の役割が非常に重要なポイントになってきます。患者さんに対する家族や身近な人の接し方や対処の仕方によって、再発の予防の手助けになるからです。そのために、本人と家族や身近な人が、ある程度本人が落ち着いて話せる状態のときに、少し時間をかけて、治療や再発の防止のために、十分に話し合っておく必要があります。病気について、腫れものに触るように避けていては、問題の解決にはなりません。人生チャートや症状サマリー、また気分グラフのような資料を作成して、それを参考にしながら、日々の本人の症状の変化や日常生活について、率直に話し合います。つまり、本人と家族が、再発の兆候があったときにどう対処するかをあらかじめ話し合っておくことです。その共通認識や共通了解があれば、かなり再発防止の効果になるものと思います。

具体的には、双極性障害の躁状態は、本人にとっては気分爽快、自信満々ですので、自分自身の変化やおかしさには気がつかないものです。むしろ、日常的に本人と接している家族や身近な人のほうが、本人を見ていて「少しハイになってきたな」「いつもより多弁になってきた」「考えたことを、すぐに行動に移そうとしている」「気前がよくなってきた」など、躁状態になるサインをいち早くキャッチできるものです。家族の誰かが「いつもと少し違う。どこかおかしい」と気づいたときに、注意を促したり、医療機関への受診をすすめたりしていけば、再発予防につながるものと思います。

また、本人が病院へいくときは、家族が同行することも意味のあることです。毎回でなくても、何回かに1回でもよいから習慣化していけば、そこで本人と家族と医師の三者間でコミュニケーションがとれます。激しい症状が出現する前に、サインの段階で気づけば、大事に至らずに病気をうまくコントロールできる可能性は十分にあります。

通電療法(ECT)

通電療法は、「電気けいれん療法」とも言われ、またかつては「電気ショック療法」とも言われました。この療法は、1930年代に開発された古い治療法で、現在のような形になるまでには様々な改良が加えられてきました。現在、正しくは「修正型通電療法」といい、安全で効果の高い治療法として扱われています。以前は、頭部に通電すると、全身にけいれんを誘発して、心臓血管系や呼吸器系に影響したり、筋肉の極端な収縮のために骨折を起こしたりする問題を起こす危険性がありましたが、現在では全身麻酔と呼吸循環管理によって、けいれんを起こさないようにして行われる修正型通電療法が広く行われるようになりました。

この通電療法は、うつ病には劇的な効果があり、双極性障害にも効果が実証されています。特に、自殺念慮の強い患者さんには、試みるべき治療法です。その場合、患者さん本人の同意を得なければなりませんが、そのような精神状態で同意を得られるかが問題です。このほか、妄想や焦燥、昏迷などが強い重症のうつ状態、また難治性うつ状態などにも、この療法は適応するものと考えられます。

さて、通電療法の進め方ですが、まず患者さんへの人権に配慮し、十分な説明と同意のもと、安全性に配慮して行わなければなりません。そのうえで、心電図や血液検査を行って、身体的に問題ないことを確認します。患者さん本人は、前日に絶食してから入院し、通電療法の効果を高めるための薬を飲みます。そして、麻酔医の管理のもと、安全性に十分配慮して、全身麻酔を施します。

電極パットを片側もしくは両側の頭皮にはり、同時に脳の活動を観察するためのパットを頭皮に貼り付けます。正確な量の電流が電極を通じて脳へ流れます。刺激電流には、正弦波と矩形波がありますが、少ないエネルギーで十分な効果を引き出せる矩形波が使われます。これによって、神経伝達物質の働きを活性化させるというものです。治療は、通常1日1回で、1〜3日おきに数回〜10回程度を1クールとして行います。効果は、施術直後に現れることが多いですが、2〜3回施術してから現れることもあります。

通電療法のメリットとしては、有効率が高い、副作用が少ない、薬物療法が困難な人でもできる、躁にもうつにも有効である点です。デメリットとしては、麻酔のリスク、施術後一時的に記憶が薄れる、再発を防ぐことはできない、などが考えられます。副作用としての記憶力の低下は、永続的なものではなく、時間の経過とともに回復してきます。通電療法の適応者は、自殺を試みたり実際に暴力をふるったりする患者、重症のうつ病か重症の躁病、精神病の患者など、また薬物療法では効果が得られない場合に検討される療法です。留意点としては、躁状態にある患者さんに治療への同意を得ることの難しさがあります。

代替療法

薬草(セイヨウオトギリソウ)

セイヨウオトギリソウは、黄色い花をつけている植物で、うつ病に有効であるとされている植物のひとつです。天然物質の中で、有効性を示すデータがもっとも多い植物で、中程度より軽いうつ病には、非常に優れた効果があることが分かっています。ヨーロッパでは、うつ病に広く処方されています。
有効性が確かめられている服用量は、0.3%のヒペリシンを含む製剤で、1日3回300ミリグラムを服用します。ヒペリシンはセイヨウオトギリソウの有効成分と考えられてきましたが、その後の研究で、有効成分はヒペルフォリンという化合物かもしれないと考えられるようになってきました。

イチョウ葉

イチョウの葉には、気分の高揚効果があるのではないかという研究結果が報告されています。現在において、まだ抗うつ効果があるかどうかは十分研究されていませんが、これまでの事例と動物実験から、とくに50歳以上の人に有効かもしれないと考えられています。50歳以上の人では、抗うつ薬の効果を高める働きがあるという証拠も報告されています。

治療に要する期間と回復率

双極性障害の場合、躁状態が起きてから治療すれば、一般に2〜3カ月以内で躁病相は消えることが多いです。気分安定薬を使用することで、普通の日常生活が送れるようになります。しかし、うつ状態の場合は、治療してもなかなか好転せず、半年以上続くことがあり、回復期間は躁状態よりも長くなります。一般に、双極性障害は再発率が高いために、長期化することも予想されます。






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