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診断基準

 摂食障害の診断はそれほど難しくありません。低体重なのに、活動的で治療に抵抗を示す場合は神経性無食欲症が疑われ、正常体重で大食や嘔吐を示す場合は神経性大食症が疑われます。このように診断基準にしたがって診断することは比較的容易ですが、治療を進めるにあたっては慎重を要します。まず患者さんとの人間関係を良好に築いて、患者さんの身体や精神状態、行動異常などを的確に把握することが重要ですが、それはそう簡単ではありません。患者さん自身やその親御さんから病歴の聴取、また診断基準をいかに適用するかが肝要となってきます。


病歴の聴取

 診断の手順としては、まず病歴の聴取からです。聴取は、患者さんからの聴取と親からの聴取が必要になります。


@患者さんからの聴取 

 患者さんからの聴取で心掛けなければならないことは、自ら希望して受診したのか、それとも親や配偶者から言われて受診したのかによって聴取の仕方も異なってきます。自分から進んで受診したのであれば、治療に対する動機づけはかなり出来ていると考えられます。しかし、親から強制されて受診した場合は、患者さんと単独面接します。そして、親から受診するように言われた経緯について聴取しますが、その際、親の側に立った聞き方ではなくて、患者さん側に寄り添って共感的に接し、患者さんの感情や怒りを和らげるような対話が必要になります。患者さんの意志を尊重した治療が肝要であることを十分に説明し、協力を得られるようにします。また、このことを親にも伝えて納得してもらいます。


 神経性大食症の患者さんが単独で受診した場合は、受診したことを親は知っているか、また大食や嘔吐をしていることを親に打ち明けているかなどを聞いていきます。自分の行動を親に内密にしておくと、そのことがストレスを増強させたり、自尊心の低下にもなって大食を誘発する要因にもなります。親に伝えていなかったら、打ち明けたほうが良いことを話し、その時期は自分で決めるように説明します。


 次に、発症時期とその契機について聞きます。発症の契機については、例えばストレスなどで食思不振に陥る、体重を減らすためにダイエットを始める、母親からの注目を引くため、愛情を注いでもらいために食べなくなったりする、などのよって体重が減少した場合です。そして時期は、ダイエットなら低体重を生じたダイエットの開始時期、大食が生じた場合は最初に生じた大食の発症時期です。さらに、大食を生じた時の生活上の出来事の有無や内容についても聞きます。次に体重についても聞きます。摂食障害を発症する前の健康時の時の体重、体重減少が生じたときの一定期間の減少速度、現在の身長になってからの最低体重と最高体重およびその時期、そして願望体重などについても聞きます。そうすることによって、現在かなり低体重なのに、それ以上の体重減少を望む場合は痩せ願望が強いことが判断できます。


 次に、摂食行動や嗜癖行動についても聞きます。摂食量が減った原因が、食思不振なのか、無食欲なのか、ダイエットなのかを聞きます。大食については最近の1〜2週間、また過去の最悪時の大食回数、大食が月経周期と関係しているかどうかも聞きます。排出行動については、嘔吐や下剤乱用の有無、あればいつ頃から、下剤の量と頻度、過剰な運動の有無、そして病院で利尿剤の投与を受けているかについても聞いておきます。嗜癖については、喫煙の有無、1日の量、動機などについて聞きます。中には喫煙すると食欲が低下して痩せると考えている人もいます。飲酒についても、頻度と量、アルコール依存や乱用の有無についても情報を得ます。


 その他、月経では初潮年齢や希発月経、無月経などの発症時期や持続期間、また月経異常と摂食障害発症時期との関係についても聞きます。神経性大食症の患者さんの中には、1カ月に2回の過剰月経の人もいます。月経の治療歴や現在受けている治療も聞いておきます。問題行動について、自分から話さない場合が多いので、問題行動調査票などを使って記入してもらいます。これにより自傷行為、自殺、万引き、家庭内暴力などについて情報を得ることができます。この他、家庭・学校・職場などでの対人関係、親の干渉程度、父親像、母親像などについても聞きます。また今まで治療を受けたかの有無、その効果や印象についても聞いておきます。


A親からの聴取

 まず、摂食行動や体重について聞きます。子どもの摂食量が低下した時期、家族と一緒の食事を避けるようになった時期、目立って痩せだした時期、食後すぐにトイレに行くようになった時期などについて尋ねます。家庭や学校や社会生活関係では、夫婦関係、養育方針、教育方針や教育歴、病気になってからの両親の子どもへの接し方、通学や通勤の様子、成績が下がりだした時期、不登校・欠勤などの有無についても尋ねます。問題行動についても、自傷行為、自殺企図、家庭内暴力、万引きなどについても聴取します。さらに今までに受けてきた治療についても聞きます。入院歴とその期間、治療前後の体重変化と摂食行動、また外来通院の状態、転院した場合の理由などについて親御さんから情報を得ておく必要があります。


診察の注意点

 診察の際、会話を交わしながら視診でチェックするポイントがいくつかあります。それは、顔や四肢の痩せ具合、脱毛やうぶ毛の密生の程度、頬部の腫脹の有無、眼瞼や下肢の浮腫の有無、手背の吐きダコや手首切傷の有無、虫歯の状態、皮膚線条の有無などを、さりげなく観察することです。次に、一般内科的所見についても調べる必要がありますが、中でも特に配慮するのが体重測定です。抵抗なく体重計に乗る患者さんは別として、抵抗する患者さんの場合が問題です。骨と皮だけのきわめて低体重であるにもかかわらず、体重測定を頑に拒否する患者さんもいます。その場合、強制的に測定をしないように留意することです。無理すると、次回から受診しなくなることがあります。患者さんに数字が見られない形での測定が可能かどうか、聞いてみる必要があります。


 また、神経学的所見については適宜行うとして、精神科的所見については、診察時の精神状態、診察への協力の程度、治療への動機づけの程度などを把握します。摂食行動異常や問題行動の評価については、自分で記入できる「摂食態度検査(EAT)」、「摂食障害調査票(EDI)」、「摂食障害症状評価票(SRSED)」、「大食症状調査票(BITE)」、「問題行動調査票」などを用います。


診断基準の使用の仕方

 ここからは摂食障害の診断基準について説明します。診断基準で、最近もっともよく用いられているのが、アメリカ精神医学会の「DSM-W」(精神疾患の分類と診断の手引き)と、WHO(世界保健機構)の「ICD-10」です。このほか、日本の厚生労働省研究班が作成した神経性無食欲症の診断基準や、DSM-V-R、Feighnerの診断基準などが知られています。一般的に、研究目的ではDSM-Wが、疫学調査ではICD-10が用いられています。


神経性無食欲症の診断基準

 DSM-WとICD-10の診断基準、および厚生労働省研究班の診断基準については、〈表1〉に示した通りです。以下、重要な項目について説明を加えておきます。


  • @ 体重の基準:DSM-WとICD-10の基準では、標準体重より15%以上の体重減少となっていますが、ICD-10では標準体重は国や人種により異なるため、BMIで17.5以下も採用しています。日本人は民族的にスリムなので、20%の体重減少が採用されています。
  • A 食行動:食思不振、不食、絶食、節食、また太りやすい食物を避けるなどの食行動異常で体重減少をもたらしますが、経過中には食物の貯蔵や盗み食いで多食になることもあります。体重増加を防ぐために自己誘発性嘔吐や下剤、利尿剤などの乱用を伴ったり、また過活動で余分なエネルギーを消費する行動も現れます。
  • B 歪んだ身体像:ひどく痩せているのに、痩せを認めず太っていると言ったり、お腹・お尻・大腿部・頬など体の一部が出ていたり太っていると信じ、病識がありません。
  • C 痩せ願望:体重が正常範囲であっても、痩せ願望が強く、肥満恐怖がみられます。肥満していないのに肥満を恐れてダイエットに精を出したりします。
  • D 無月経:無月経は3カ月以上持続することが必要で、女性ホルモン投与によって月経が生じても、無月経と見なされます。
  • E 発症年齢:ほとんど25歳以下であるが、近年は14歳以下の低年齢化と、30歳以上の高年齢化が見られます。
  • F 自己評価:体重が増えれば失敗したと思い、逆に減れば成功したと思い、自信を得ます。

〈表1〉

◇DSM-Wによる神経性無食欲症の診断基準
  • A. 年齢と身長に対する正常体重の最低限、またはそれ以上を維持することの拒否(例:期待される体重の85%以下の体重が続くような体重減少;または成長期間中に期待される体重増加がなく、期待される体重の85%以下になる)
  • B. 体重が不足している場合でも、体重が増えること、または肥満することに対する強い恐怖
  • C. 自分の体重または体型の感じ方の障害、自己評価に対する体重や体型の過剰な影響、または現在の低体重の重大さの否認
  • D. 初潮後の女性の場合は、無月経、すなわち月経周期が連続して少なくとも3回欠如する(エストロゲンなどのホルモン投与後にのみ月経が起きている場合、その女性は無月経とみなされる)
▼病型を特定せよ

 制限型:現在の神経性無食欲症のエピソード期間中、その人は規則的にむちゃ食いや排出行動(つまり、自己誘発性嘔吐、または下痢、利尿剤、または浣腸の誤った使用)を行ったことがない

 むちゃ食い/排出:現在の神経性無食欲症のエピソード期間中、その人は規則的にむちゃ食いや排出行動(すなわち、自己誘発性嘔吐、または下痢、利尿剤、または浣腸の誤った使用)を行ったことがある


◇ICD-10による神経性無食欲症の診断基準
  • A. 体重減少は(小児では通常のように体重が増加せず)、標準体重あるいは年齢と身長から期待される体重より少なくとも15%下回っていること
  • B. 「太るような食物」を自らが避けることによって起こる体重減少
  • C. 肥満に対する病的な恐怖を伴った太りすぎというボディイメージの歪みがある。このために体重の許容限度を低く設定して自らに課す
  • D. 視床下部-下垂体-性腺系を含む広範な内分泌障害が顕在化する。それは、女性で無月経によって、男性では性的な関心と性的能力の喪失によって確認される(明らかに例外的なものとして、避妊薬に代表されるホルモンの補充療法を受けていると、神経性無食欲症の女性でも持続的な性器出血をみることがある)
  • E. 神経性大食症(F50.2)の基準A、Bを満たさないこと
コメント

 次の特徴は診断の補助となるが、必要条件ではない。つまり、自己誘発による嘔吐、自発的な下剤使用、過度の運動、食欲抑制剤および/または利尿剤の使用

 発症が前思春期であれば、思春期徴候の発現が遅延したり、停止に至ることもある(成長の停止。女子では、乳房が発達せず、原発性無月経がある。男子では、小児のままの性器にとどまる)。回復すると、通常思春期は普通に完了するが、初潮は遅れる


◇厚生労働省研究班による神経性無食欲症の診断基準
  • 1. 標準体重の-20%以上のやせ(3カ月以上)
  • 2. 食行動の異常(不食、多食、隠れ食い、など)
  • 3. 体重や体型についてのゆがんだ認識(体重増加に対する極端な恐怖など)
  • 4. 発症年齢:30歳以下(ほとんどが25歳以下、まれに30歳以上の初発)
  • 5. (女性ならば)無月経(その他の身体症状としては、うぶ毛密生、徐脈、便秘、低血圧、低体温、浮腫などを伴うことがある。時に男性例がある)
  • 6. やせの原因と考えられる器質性疾患がない

神経性大食症の診断基準

 DSM-WとICD-10による神経性大食症の診断基準は〈表2〉に示した通りです。神経性大食症の厚生労働省研究班の診断基準はありません。以下、重要な項目について説明を加えておきます。


  • @ 大食:DSM-Wによると、一度食べ出すと途中で止められず、ある一定の期間内で通常食べる量より、明らかに多い食物を摂取するのを神経性大食症と定義しています。つまり、神経性大食症の病像の本質は、むちゃ食いをくり返すことで、食べることを制御できないという患者さんの感覚を伴う過剰な食事摂取のエピソードのことです。途中で食べることを制御できるかどうかが決め手となります。途中で止められれば神経性大食症としません。また、食べる量が多くても途中で止めることができれば、これも神経性大食症にはなりません。診断基準では一定の時間内とありますが、中には1日中だらだらと食べる患者さんもいますが、この場合も途中で止められるかどうかが決め手となります。またDSM-Wでは、むちゃ食いが最低週2回以上で3カ月間続くことが基準になっており、この条件を満たさない場合は、特定不能の摂食障害と診断されます。このことから、ICD-10で神経性大食症と診断されても、DSM-Wでは診断されない場合も生じます。
  • A 排出行動:体重増加を防ぐために、自己誘発性嘔吐や下剤、利尿剤などを乱用して排出行動をしたり、大食後の絶食や過剰な運動などを行います。
  • B 自己評価:痩せ願望は、神経性無食欲症ほど強くないが、肥満恐怖は強いため神経性無食欲症と同じように自己評価は体重によって過度に影響を受けます。
  • C 神経性無食欲症との関係:神経性大食症と診断する際、診断の時点で神経性無食欲症の診断基準を満たしていないことが必要です。ただ、過去に神経性無食欲症と診断できる時期がある場合も少なくありません。 

〈表2〉

◇DSM-Wによる神経性大食症の診断基準
  • A. むちゃ食いのエピソードの繰り返し。むちゃ食いのエピソードは以下の2つによって特徴づけられる
  • (1)他とはっきり区別される時間帯に(例:1日の何時でも2時間以内)、ほとんどの人が同じような時間に同じような環境で食べる量より明らかに多い食物を食べること
  • (2)そのエピソードの期間では、食べることを制御できないという感覚(例:食べるのをやめることができない、または、何を、またはどれほど多く食べているかを制御できないという感じ)
  • B. 体重の増加を防ぐために不適切な代償行動を繰り返す、例えば、自己誘発性嘔吐、下剤・利尿剤・浣腸・またはその他の薬剤の誤った使用による排出行動、絶食・または過剰な運動
  • C. むちゃ食いおよび不適切な代償行動はともに、平均して、少なくとも3カ月間にわたって週2回起こっている
  • D. 自己評価は、体型および体重の影響を過剰に受けている
  • E. 障害は、神経性無食欲症のエピソード期間中にのみ起こるものではない
▼病型を特定せよ
  • 排出型 現在の神経性大食症のエピソードの期間中、その人は定期的に自己誘発性嘔吐をする、または下剤、利尿剤、または浣腸の誤った使用をする
  • 非排出型 現在の神経性大食症のエピソードの期間中、その人は、絶食または過剰な運動などの他の不適切な代償行為を行ったことがあるが、定期的に自己誘発性嘔吐、または下剤、利尿剤、または浣腸の誤った使用はしたことがない
◇ICD-10による神経性大食症の診断基準
  • A. 短時間の間に大量の食物を消費する過食のエピソードを繰り返すこと(週2回以上の過食が3カ月間以上)
  • B. 食べることへの頑固なこだわり、および食べることへの強い欲求または強迫感(渇望)
  • C. 患者は、次に示すうちの1項目以上のことで、食物摂取の増加による体重増加に対抗しようと試みる(代償行動)
  • (1) 自己誘発性の嘔吐
  • (2) 自発的な下剤使用
  • (3) 交代性にみられる絶食の時期
  • (4) 食欲抑制剤や甲状腺ホルモン剤または利尿剤のような薬物の使用。糖尿病患者が過食[大食]症になると、インスリン治療を故意に怠ることがある
  • D. 肥満に対する病的な恐怖を伴う。太りすぎというボディ・イメージの歪み

診断基準にあてはまらない摂食障害

 DSM-Wにおいては、神経性無食欲症や神経性大食症の診断基準の一部を満たさない場合は、「特定不能の摂食障害」と診断されます。特例不能の摂食障害の診断基準を〈表3〉に示しました。


〈表3〉

 特定不能の摂食障害のカテゴリーは、どの特定の摂食障害の基準も満たさない摂食の障害のためのものである。例をあげると、


  • 1. 女性の場合、定期的に月経があること以外は、神経性無食欲症の基準をすべて満たしている
  • 2. 著しい体重減少にもかかわらず現在の体重が正常範囲内にあること以外は、神経性無食欲症の基準をすべて満たしている
  • 3. むちゃ食いと不適切な代償行為(無理な排泄行動など)の頻度が週2回未満である、またはその持続期間が3カ月未満であるということ以外は、神経性大食症の基準をすべて満たしている
  • 4. 正常体重の人が、少量の食事をとった後に不適切な代償行動を定期的に用いる(例:クッキーを2枚食べた後の自己誘発性嘔吐)
  • 5. 大量の食事を噛んで吐き出すということを繰り返すが、飲み込むことはしない(チューイング)
  • 6. むちゃ食い障害:むちゃ食いのエピソードを繰り返すが、神経性大食症に特徴的な不適切な代償行動の定期的な使用はない

鑑別診断

 痩せをきたす身体疾患や精神疾患が鑑別診断の対象になります。身体疾患の鑑別となる主なものは、脳腫瘍、糖尿病、シモンズ病、肝炎、膵炎、結核のほか、副腎皮質機能低下症、甲状腺機能亢進症などの内分泌疾患も鑑別の対象になります。この一般的臨床検査を行うにあたっては、その症状や徴候、緊急度に応じて適宜に行われるもので、その結果、異常所見が発見されてもそれが一次的なものか、痩せによる二次的なものか判断が必要です。  次に痩せをきたす精神疾患では、躁うつ病、統合失調症、心因反応などが鑑別対象になります。神経性無食欲症ほど痩せる疾患は、統合失調症の拒食状態ぐらいですので、鑑別は容易です。


そのほかの、自己記入式摂食障害診断テストは、自己記入式精神障害診断テストの項目にまとめてありますので、そちらを参考にしてください。


摂食態度検査(Eating Attitudes Test ; EAT)

 この摂食態度検査(EAT)は、患者さんの観察から経験的に導きだされた摂食行動や態度に関する40項目の質問からなる検査票で、神経性無食欲症の患者さんの臨床症状を簡便に評価するのによく用いられます。自己評価は、各項目ごとに「いつも」「非常にしばしば」「しばしば」「ときどき」「たまに」「まったくない」の6段階で評価します。記入者は最もあてはまる項目に○をして、各項目の点数の合計を計算して診断基準をご覧ください。


 → 摂食態度検査(Eating Attitudes Test ; EAT)の自己診断チェックはこちら

摂食障害調査票(Eating Disorder Inventory ; EDI)

 この調査票(EDI)〈表5〉は、神経性無食欲症や神経性大食症患者さんにみられる摂食行動や心理的特徴を、包括的かつ多面的に評価することを目的に開発されたものです。EATが神経性無食欲症患者さんの症状や行動特徴のみを評価しているのに対し、この摂食障害調査票は、@痩せ願望、A体型不満、B過食、C無力感、D完全主義、E対人不信、F内部洞察、G成熟恐怖の8つの下位尺度64項目からなっています。項目ごとに「いつも」「ほとんどいつも」「しばしば」「ときに」「めったにない」「一度もない」の6段階で自己評価します。また、8つの下位尺度のうち、@痩せ願望、A体型不満、B過食の3尺度は摂食行動や体型に対する態度に関するもので、その他のC無力感、D完全主義、E対人不信、F内部洞察、G成熟恐怖の5尺度は、患者さんに見られる心理的な特徴についてのものです。


 → 摂食障害調査票(Eating Disorder Inventory ; EDI)の自己診断チェックはこちら

大食症状調査票(Bulimic Investigatory Test Edinburgh : BITE)

 この調査票(BITE)〈表6〉は、一般の人において大食症のスクリーニングのためと、神経性大食症の患者さんの症状とその重症度を評価するために作成されたものです。症状を評価する項目は30項目からなっていて、評価が20点以上であれば、大食症の可能性が高いことになります。次に、重症度を評価する項目は3項目あって、大食の程度は5段階で、排出行動の程度は7段階で答えるようになっています。重症度評価では5点以上が臨床的に重症であるとされています。


 → 大食症状調査票(Bulimic Investigatory Test Edinburgh : BITE)の自己診断チェックはこちら










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