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診断基準

問診の重要性

 うつ病の症状は多様で、しかも症状がよく似た病気が他にも多いことから、診断はそう簡単ではありません。その点、身体の病気は容易で、検査すれば数値が出てきますので、それに基づいて診断を下せばよいのですが、うつ病など心の病気は数値で簡単に表せないところが、この疾患の診断を難しくしています。したがって、うつ病の診断にあたっては、医師はまず問診を重要視します。実際の診察では、まず患者の訴えをしっかり聞くことから始め、医師からもいくつかの質問をして、現在どのような症状に悩んでいるかを把握します。「抑うつ気分がある、楽しさを感じられない、食欲が低下した、眠れない、イライラする、億劫に感じる、疲れやすい、集中力がない、自分を責める、死にたいと思ったことがある、…」などについて、出来るだけ詳しく症状を聞き出します。さらに発症時期や持続期間、原因やきっかけ、気分の変動、症状のパターン、食欲や睡眠の異常、軽躁状態の有無、あるいは人格障害などの問題はないかどうか、いろいろな角度から聞いていきます。そして、問診の際に大事なことは、患者の表情、受け答えの様子、口調、椅子に座っている姿勢や態度、他者への気配りなどにも注意を払います。また、患者が身体的な症状を訴えている場合は、ほかの病気である可能性も考慮しながら、総合的に患者を観察していきます。

 うつ病の診断が困難なのは、うつ病はうつ状態といえる幾つかの疾患群と連続して重複しているからです。これはうつ病のスペクトラムと言われ、便宜的に分けられている種類は、「メランコリー親和型うつ病」「非定型うつ病」「双極性障害」「パーソナリティー障害」「ディスチミア親和型うつ病」「適応障害」「軽症うつ病」などです。これらの疾患はしばしば同時に認められることがあり、医師が診断するうえで極めてやっかいな事象で、医師間における診断の不一致が起こる理由のひとつになっています。しかし、これらの分類はあくまでも過渡的なものであり、またうつ病性障害への過程の症状でもあり、今後診断基準が変わったり疾患名も変更になったりする可能性は十分あります。このようなことからも、うつ病の正確な診断はしばしば困難であるが、こうしたうつ病性障害の病態について、医師も患者も一般の方も共通認識に立つことが重要と思われます。

ICD-10とDSM-Wの診断基準

 現在、うつ病の診断基準として広く使われている国際基準は二つあります。一つは、アメリカの精神医学会が作成した『DSM-W-TR 精神疾患の分類と診断の手引』と、もう一つはWHO(世界保健機関)の『ICD-10 国際疾病分類』です。いずれも、従来の原因による分類ではなく、症状によって分類されているところが特徴的です。したがって、この分類ではうつ病は「気分障害」のカテゴリーに入っています。いずれにしても、精神疾患に対する考え方やとらえ方は、国や地域によって異なり、分類の仕方も異なっていては、統計学的な面や研究にあたって不都合を生じることは言うまでもありません。そこで、国際的に統一された疾患の分類や診断基準の必要性が求められていたのです。

 まず『DSM-W-TR』ですが、これは1994年に発行されたものです。内容の特徴は、患者に起こっている症状に注目し、症状の数とその内訳から診断するものです。DSM-Wでは、まず9項目について、患者の症状がどのくらい当てはまるかをみます。9項目を簡単にまとめると次の通りです。

  • @ ほとんど毎日、1日中ひどく憂うつを感じる。
  • A ほとんど毎日、1日中何をやってもつまらないし、喜びというものを感じない。
  • B ひどく食欲がないか、逆にひどく食欲があり過ぎる。
  • C ひどく眠れないか、逆にひどく眠り過ぎる。
  • D イライラして仕方ないか、動きがひどく低下している。
  • E ひどく疲れやすく、気力が減退している。
  • F 自分はダメな人間だ、悪い人間だと自分を責める。
  • G 思考力が低下し、集中力が減退し、決断力が落ちた状態である。
  • H 死について繰り返し考え、自殺を口にする。
 上記@〜Hの症状のうち、5つ以上の項目が最近2週間以上続いていて、苦痛を感じている、あるいは生活に支障を来している場合に、うつ病と診断されます。(ただし、@とAについてはどちらか一方は必須)。そのうえで、付随する症状についてさらに詳しく分類し、どのタイプのうつ病なのか最終的に診断を下します。

 このDSM-Wが使われる以前は、うつ病の診断は容易ではなかったという背景があります。中でも、うつ病による抑うつ症状は、日ごろ経験する憂うつ感とよく似たところがあり、「どこまでが日ごろ感じる憂うつ感で、どこからがうつ病による抑うつ症状なのか」の判断については、精神科医の間でも違いがありました。しかし、このDSM-Wが作成されたことで、精神科の専門医にとって均一な診断が出来るようになり、また医師でなくてもうつ病をおおよそ診断できるようになって、うつ病の早期発見につながったメリットは大きなものがあります。現在世界中で使われています。

 次に、WHOの『ICD-10』は1992年に出版されたもので、作成にあたっては世界各国から専門家が多数参加して、国際基準にふさわしい内容に仕上げています。日本においても、公式の統計はこのICD-10を基準にして作成しています。ICD-10では、身体的疾患を含めたすべての病気を対象にして出来ていて、精神疾患は「精神および行動の障害」の章にまとめられており、うつ病はこの中の「気分(感情)障害」の項に分類されています。

 現在日本の専門医は、この二つの国際基準であるDSM-WとICD-10を参考にしながら、患者一人ひとりの症状に合わせ、なおかつこれまでの臨床経験と知識でもって総合的に判断し、診断をしていきます。例えば、過労やストレスが背景にある中年の会社員も、リストカットを繰り返す若い女性も、不登校に陥った中学生も、うつ状態やいくつかの症状が一定期間以上続いていれば、診断基準に基づいて「うつ病」と診断されます。ただ、診断名を下したからといって、治療法が自動的に決まるというものでもありません。診断名は同じであっても、治療法はそれぞれ個人の置かれた状況や、性格的な傾向などを考慮して、患者ごとに異なった治療が行われることになります。

 ここに軽い気分の落ち込みが長く続いているAさんがいる、社会生活への対応は困難だが好きなことは出来るBさんがいる、典型的な単極性うつ病のCさんがいても、三人すべてうつ病と診断されます。しかし治療法となると、三人とも異なります。Aさんの場合は気分変調症と考えられるので、抗うつ薬などの薬物療法に精神療法を組み合わせる治療が考えられます。Bさんは非定型うつ病と考えられるので、治療は薬よりも精神療法によって精神的な安定を目指す治療が考えられます。そしてCさんの場合は、強い自責の念や絶望感がありますので、休養しながら抗うつ薬などの薬物療法を中心に行い、精神療法も検討した治療法が考えられます。




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